An:
Luft Ballon Karl
Internethandel für Luftballons und Zubehör
Leineweberstraße 23
51381 Leverkusen
Deutschland
Fax: (0 21 71) 55 80 70
Email: Karl.Flemm@t-online.de
 
 

 
 
 
 
 
 

 
Bestellt am _________________________(*)/erhalten am _________________________(*)

 
Name des/der Verbraucher(s) __________________________________
 
Anschrift des/der Verbraucher(s)
 
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Datum _________________________
 
 
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
 
 
(*) Unzutreffendes streichen